Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Bs Cù Thị Kim Loan

Thụ tinh nhân tạo đã được dùng để điều trị cho những cặp vợ chồng hiếm muộn trong gần 200 năm qua và được chấp nhận là một cách điều trị cho nam giới thiểu tinh nặng, xuất tinh ngược dòng, và rối lọan tình dục. Thụ tinh nhân tạo cũng là phương tiện điều trị cho các trường hợp có kháng thể kháng tinh trùng và có các yếu tố nguyên nhân do cổ tử cung.
Có thể thực hiện thụ tinh nhân tạo bằng cách để tinh trùng vào cổ tử cung hoặc trực tiếp vào buồng tử cung (Intrauterine Insemination, IUI). Ngày nay người ta thực hiện IUI vì một số lý do. Thứ nhất, khi cố gắng vượt qua những hạn chế về mật độ tinh trùng hoặc độ di động trong điều trị yếu tố vô sinh do nam, bơm tinh trùng vào cổ tử cung không có ưu điểm đáng kể nào so với quan hệ tự nhiên. Thứ hai, IUI dùng tinh trùng đã lọc rửa giúp loại trừ được các phản ứng với các proteins, prostaglandins và vi khuẩn trong tinh dịch, đưa được phần lớn tinh trùng trong mẫu xuất tinh vào cơ quan sinh dục nữ. Quan trọng hơn hết, IUI cho kết quả chung tốt hơn bơm tinh trùng vào cổ tử cung.
Các tiêu chuẩn về tinh dịch và tiên lượng
Khả năng thành công của IUI dĩ nhiên phụ thuộc vào các đặc tính tinh trùng của chồng như mật độ tinh trùng, độ di động, hình dạng tinh trùng.
Số lượng tinh trùng di động:
Những kết quả IUI tốt nhất được ghi nhận trong các trường hợp số lượng tinh trùng di động vượt qua mức khoảng 10 triệu. Nếu số lượng nhiều hơn mức này cũng không làm tăng khả năng thành công của IUI. Tuy nhiên, IUI hiếm khi thành công với số lượng tinh trùng di động dưới 1 triệu.
Hình dạng tinh trùng theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt:
Tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường có vẻ là một yếu tố tiên lượng khả năng thành công của IUI. Nhiều nghiên cứu khảo sát mối liên hệ giữa hình dạng tinh trùng và kết quả của IUI. Mặc dù không phải tất cả các nghiên cứu đều tìm thấy mối liên hệ giữa hình dạng tinh trùng bình thường và khả năng thành công của IUI, hầu hết các nghiên cứu đều thấy có mối liên hệ mạnh mẽ giữa hai yếu tố này. Tỷ lệ thành công của IUI đạt cao nhất khi có ít nhất 14% tinh trùng có hình dạng bình thường; tỷ lệ thành công của IUI ở mức trung bình nếu hình dạng tinh trùng bình thường chiếm 4-14%; IUI đạt kết quả rất thấp nếu hình dạng tinh trùng bình thường chỉ chiếm dưới 4%. Nói chung, khi tinh trùng dị dạng nhiều thì nên chỉ định thực hiện IVF và ICSI.
Các yếu tố tiên lượng khác:
Tuổi của vợ:
Tuổi vợ là yếu tố quan trọng trong tất cả các cặp vợ chồng hiếm muộn. Khả năng thụ thai và tỷ lệ thai cộng dồn (sau 7 chu kỳ) ở phụ nữ dưới 35 tuổi được bơm tinh trùng hiến tương đương với nhóm các cặp vợ chồng có khả năng sinh sản bình thường, nhưng tỷ lệ này ở nhóm 35-40 tuổi và hơn 40 tuổi thấp hơn. Do vậy, nên kiểm tra dự trữ buồng trứng cho các trường hợp vợ trên 35 tuổi, tiền căn gia đình mãn kinh sớm, có phẫu thuật trên buồng trứng trước đây, hóa trị, hoặc xạ trị, và khi vợ hút thuốc hoặc đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bằng Gonadotropin ngoại sinh. Phụ nữ có giảm dự trữ buồng trứng thì khả năng thành công với IUI rất thấp.
Chức năng phóng noãn:
Rối loạn phóng noãn rất thường gặp. Gây phóng noãn làm tăng khả năng thành công cho các trường hợp IUI bằng tinh trùng hiến trên bệnh nhân có rối loạn phóng noãn, mặc dù khả năng thụ tinh theo chu kỳ vẫn thấp hơn những phụ nữ có chu kỳ phóng noãn tự nhiên.
Các yếu tố tử cung và vòi trứng:
Chụp hình tử cung – vòi trứng (Hysterosalpingography, HSG) được khuyên nên thực hiện ở phụ nữ trên 35 tuổi và khi có tiền căn nội khoa hoặc khám thực thể nghi ngờ u lạc nội mạc tử cung hoặc các yếu tố vô sinh do tử cung hoặc tai vòi, vì IUI khó thành công nếu phối hợp yếu tố nam với các yếu tố do tai vòi. Khi đó, IVF có hoặc không ICSI thường là lựa chọn tốt hơn.
Nếu không có nghi ngờ, khả năng HSG bất thường khá thấp. Nếu không HSG trước điều trị, và bệnh nhân thất bại điều trị sau 4 – 6 chu kỳ IUI thì nên thực hiện HSG. Nội soi ổ bụng và buồng tử cung không cần thiết cho tất cả các phụ nữ, nhưng thích hợp cho các trường hợp HSG bất thường hoặc có triệu chứng cơ năng hoặc thực thể của bệnh lý vùng chậu đang tiến triển.
Kích thích buồng trứng theo kinh nghiệm:
Kích thích buồng trứng theo kinh nghiệm gồm Clomiphene Citrate hoặc Gonadotropins ngoại sinh thường được phối hợp trong IUI. Các chu kỳ thực hiện IUI có kích thích buồng trứng bằng Clomiphene Citrate cho kết quả tương đương với các chu kỳ không dùng Clomiphene Citrate. Ngược lại, kích thích buồng trứng bằng Gonadotropins ngoại sinh trước khi thực hiện IUI cho tỷ lệ thu tinh cao hơn gần gấp đôi. Tuy nhiên, các nguy cơ phóng đa noãn, quá kích buồng trứng, chi phí cũng tăng hơn.
Khi chức năng phóng noãn bình thường, điều trị bằng phương pháp IUI đơn thuần là hợp lý và an toàn. Khi IUI cho các chu kỳ tự nhiên hoặc dùng Clomiphene Citrate thất bại (3 – 4 chu kỳ) hoặc khi tuổi của vợ trên 35 thì việc sử dụng Gonadotropins ngoại sinh sẽ cải thiện khả năng thành công.
Chuẩn bị tinh trùng cho IUI:
Có nhiều phương pháp lọc tinh trùng ra khỏi tinh dịch để IUI. Các phương pháp phổ biến nhất là lọc rửa quy ước, quy trình “swim – up”, và quay ly tâm gradient nồng độ. Lựa chọn thích hợp nhất tùy thuộc vào chất lượng mẫu tinh dịch.
Cả phương pháp lọc rửa quy ước và swim – up cho phép tinh trùng còn tiếp xúc với tinh trùng chết hoặc khiếm khuyết và bạch cầu, có thể gây tổn thương oxy hóa cho màng tinh trùng và độ di động của tinh trùng.
Lọc rửa tinh trùng:
Phương pháp lọc rửa tinh trùng đơn giản nhất gồm ly giải mẫu tinh dịch trong môi trường đã được đệm hóa trong một ống vô trùng, rồi quay ly tâm tốc độ thấp (200-300g trong gần 10 phút), lấy bỏ lớp phía trên. Sau ít nhất 2 chu kỳ, phần cuối cùng được hòa trong một ít (khoảng 0,5 ml) môi trường để IUI.
Swim – up:
Phương pháp này thêm một bước trong quy trình lọc rửa tinh trùng. Phần cuối cùng sau quay ly tâm được thêm lên trên 0,5 – 1ml môi trường mới, để trong tủ cấy 37°C trong 30 – 40 phút, cho phép các tinh trùng di động nhất bơi lên lớp bên trên. Phương pháp này giúp làm cho mẫu bơm sạch hơn, tránh được các tinh trùng chết hoặc các mảnh vỡ tế bào khác, nhưng cũng làm giảm số lượng tinh trùng sau lọc rửa; vì thế không áp dụng phương pháp này cho các trường hợp có mật độ quá thấp.
Quay ly tâm Gradient nồng độ:
Đặt mẫu tinh trùng đã ly giải lên trên một cột môi trường tỷ trọng cao hơn để tạo ra một gradient nồng độ tăng dần từ bề mặt đến đáy cột, rồi quay ly tâm tốc độ chậm trong 15 – 30 phút. Những tinh trùng di động nhất sẽ băng qua gradient nhanh hơn và được thu lại trong phần mềm ở đáy. Phương pháp này giúp chọn được tinh trùng có hình dạng bình thường.
Định thời điểm và kỹ thuật IUI:
Tinh trùng bình thường có thể sống trong ống sinh dục nữ và còn khả năng thụ tinh với trứng trong ít nhất 3 ngày, nhưng một trứng chỉ có thể thụ tinh được trong 12 – 24 giờ sau khi rụng. Ở những cặp vợ chồng bình thường, khả năng thụ tinh tăng dần sau mỗi 5 – 6 ngày và đạt đỉnh khi quan hệ tự nhiên vào trước hoặc nagy ngày rụng trứng. Tuổi thọ của tinh trùng bình thường trong ống sinh dục nữ có liên quan một phần với sự lưu giữ tinh trùng trong chất nhầy cổ tử cung, yếu tố này dĩ nhiên được bỏ qua khi sử dụng IUI. Mặc dù chưa được chứng minh, có lý do để tin rằng tinh trùng có thể có đời sống chức năng ngắn hơn sau IUI. Vì thế thời điểm IUI rất quan trọng quyết định sự thành công của IUI bất kể dùng tinh trùng tươi của chồng hay dùng tinh trùng hiến trữ lạnh.
Rụng trứng thường xảy ra vào ngày giữa chu kỳ có tăng thân nhiệt cơ bản, hoặc 14 – 26 giờ sau khi phát hiện được đỉnh LH đầu tiên. Trong các chu kỳ tự nhiên hoặc kích thích buồng trứng bằng Clomiphene Citrate, các hữu dụng nhất để định thởi điểm IUI là theo dõi LH nước tiểu bắt đầu 3 ngày trước thời điểm dự đoán rụng trứng và IUI vào ngày có đỉnh LH. Khi khởi động rụng trứng bằng hCG ngoại sinh trong các chu kỳ tự nhiên hay có kích thích, IUI thường được thực hiện tốt nhất vào 34 – 40 giờ sau đó.
Ngay trước khi thực hiện IUI, nên lau sạch chất nhầy có thể làm tắc catheter. Đầu catheter được đưa vào lỗ cổ tử cung và từ từ tiến vào buồng tử cung. Mẫu bơm (khoảng 0,5 ml) nên được bơm từ từ trong 10 – 30 giây. Mặc dù không có chứng cứ cho thấy có liên quan nhưng nên để bệnh nhân nằm trong khoảng 15 phút sau bơm.

Số lần thực hiện IUI:
Mặc dù có một vài tác giả khuyên nên thực hiện bơm 2 lần trong mỗi chu kỳ IUI để tăng khả năng thụ thai (12 và 24 giờ sau hCG), các nghiên cứu khác cho thấy không có ưu điểm hơn khi thực hiện như vậy.

Tài liệu tham khảo
Leon Speroff. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 7th edition
womenshealth.jhmi.edu
www.chicago-ivf.com

(Theo Ivftudu.com.vn)

Tags: , ,